IL GLAUCOMA

Il glaucoma è una malattia che danneggia le fibre del nervo ottico. Il nervo ottico è connesso alla retina ed è costituito da fibre nervose cosi come un cavo elettrico è fatto di molti fili. Il nervo ottico invia segnali dalla retina al cervello dove questi vengono tradotti nelle immagini che vediamo. Nell’occhio sano un liquido chiamato umore acqueo circola nel segmento anteriore dell’occhio. Per mantenere una pressione normale e costante l’occhio continuamente produce una piccola quantità di umore acqueo mentre una uguale quantità viene fatta defluire dall’occhio. In caso di glaucoma l’umore acqueo non esce in modo appropriato provocando un ristagno con aumento della pressione oculare che, col tempo, causa danni alle fibre del nervo ottico. Il Glaucoma può causare cecità se non trattato. Quando si sviluppa un glaucoma, di solito non vengono avvertiti sintomi nella fase precoce così la malattia progredisce lentamente determinando un graduale deterioramento della visione.
Una diagnosi precoce e un opportuno trattamento (farmacologico, chirurgico o entrambi) possono aiutare a preservare la visione.

Esistono diversi tipi di glaucoma:
- Glaucoma ad angolo aperto
- Glaucoma a bassa pressione
- Glaucoma ad angolo chiuso
- Glaucoma congenito
- Glaucoma secondario

GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO
E’ la più comune forma di glaucoma e accade quando le fibre del trabeculato gradualmente divengono meno efficienti nel drenaggio dell’umore acqueo causando un innalzamento della pressione intraoculare con conseguenti danni al nervo ottico. Può esserci un danno al nervo ottico a diversi livelli di pressione in diversi pazienti. Normalmente il glaucoma ad angolo aperto non dà sintomi nelle fasi iniziali e la visione rimane normale e solo quando il nervo ottico viene maggiormente danneggiato il paziente può veder scomparire alcune piccole zone del suo campo visivo (scotomi). Questi scotomi generalmente non vengono percepiti durante le attività giornaliere se non quando la malattia è giunta ad uno stadio avanzato. Quando tutte le fibre del nervo ottico sono “morte”, il risultato è la cecità.
La metà dei pazienti con glaucoma non presenta livelli di pressione alta alla prima misurazione ed alcuni di questi individui la avranno solo occasionalmente ai successivi controlli: questo significa che con una singola misurazione non si può porre diagnosi di glaucoma.

GLAUCOMA A BASSA PRESSIONE
Benché un valore di pressione inferiore a 21 mmHg sia considerato normale, in alcuni casi può essere fuorviante. Le persone con un glaucoma chiamato a pressione normale o a bassa pressione hanno valori abbondantemente inferiori a 21mmHg ma presentano ugualmente un progressivo danno del nervo ottico. Il trattamento di questo tipo di glaucoma utilizza gli stessi metodi farmacologici e chirurgici del glaucoma ad angolo aperto.
Le persone con ipertono oculare ma senza danni precoci al nervo ottico, hanno una maggiore probabilità di sviluppare un glaucoma più tardi rispetto a quelli con glaucoma a basso tono. In entrambi i casi i pazienti vanno attentamente monitorati per assicurare un adeguato controllo della malattia glaucomatosa.

GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO
Questo tipo di glaucoma, meno comune del glaucoma ad angolo aperto, si instaura in seguito alla chiusura dell’angolo di drenaggio dell’occhio (angolo irido-corneale). In questo caso i valori della pressione si alzano repentinamente poiché l’iride blocca parzialmente o totalmente il drenaggio dell’angolo irido corneale. Gli asiatici e le persone affette da ipermetropia possono essere maggiormente a rischio di questa forma di glaucoma.
Quando l’angolo si chiude completamente si ha un improvviso e repentino aumento della pressione oculare che determina il cosiddetto attacco acuto di glaucoma caratterizzato da sintomi caratteristici:
- forte dolore dell’occhio o della regione sopraccigliare;
- arrossamento dell’occhio;
- peggioramento e annebbiamento visivo;
- visione di aloni;
- mal di testa;
- nausea e vomito.

L’attacco di glaucoma acuto è una emergenza medica e deve essere trattato immediatamente. Sfortunatamente le persone a rischio non presentano sintomi tali da far presagire un attacco ma durante il corso della visita l’oftalmologo può studiare l’angolo irido corneale tramite l’esame della gonioscopia, misurarne esattamente l’ampiezza con l’acquisizione di immagini tramite Pentacam e dare l’indicazione per un trattamento preventivo chiamato iridotomia Yag che consiste nell’eseguire un foro a tutto spessore nel tessuto irideo al fine di annullare il gradiente pressorio tra camera anteriore e posteriore e per eliminare il blocco pupillare che partecipa a determinare la chiusura angolare. La maggior parte dei trattamenti laser in oculistica sono ambulatoriali , assolutamente indolori, della durata di pochi secondi.

GLAUCOMA CONGENITO
Il glaucoma congenito è un raro tipo di glaucoma, che può essere ereditario e che si presenta in neonati e bambini e si verifica quando il sistema di drenaggio dell’umore acqueo non si sviluppa completamente o correttamente prima della nascita. Il Glaucoma congenito può essere devastante e spesso porta alla cecità se non diagnosticato e trattato precocemente.

GLAUCOMA SECONDARIO
Quando il glaucoma è causato da un’altra condizione o malattia oculare si definisce Glaucoma secondario. Ad esempio persone che hanno subito un trauma oculare, affette da tumore o sottoposti a lunghi periodi di terapia cortisonica possono sviluppare un glaucoma. La formazione abnorme di neovasi dovuta al diabete o il blocco circolatorio dei vasi retinici possono essere altre cause di glaucoma secondario così come la dispersione di piccoli frammenti di iride possono circolare nell’umore acqueo e bloccare i piccoli fori di drenaggio del trabecolato .

DIAGNOSI DEL GLAUCOMA
Uno dei problemi principali del glaucoma è che quasi asintomatico nelle fasi iniziali. Molte persone affette da glaucoma non sanno di averlo e per questo è importante sottoporsi a regolari controlli specialistici. Nella diagnosi del glaucoma l’oftalmologo si avvale delle seguenti tecniche di indagine:

  • Misurazione della pressione oculare (tonometria) Una pressione oculare alta è spesso il primo sintomo di glaucoma. Durante la tonometria l’occhio viene anestetizzato tramite collirio e il cono di un tonometro ad applanazione viene appoggiato sulla superficie corneale per misurare la resistenza della cornea alla pressione esercitata dallo strumento. In questo caso gioca un ruolo importante lo spessore corneale perché una cornea più spessa eserciterà maggiore resistenza e quindi darà valori sovrastimati rispetto ad una cornea più sottile. Per questo la misura della pachimetria corneale è essenziale nella valutazione della pressione oculare. La pressione è considerata normale da 10 a 21 mmHg. Tuttavia alcune persone presentano danni al nervo ottico e perdita di campo visivo sebbene la loro pressione rimanga sempre abbondantemente sotto i 21 mmHg. (glaucoma a bassa pressione).

  • Ispezione dell’angolo di drenaggio (gonioscopia) La gonioscopia permette studiare in modo diretto l’angolo irido-corneale mediante una lente dotata di specchi che ne permettono l’osservazione.
    Con questo esame l’oftalmologo può determinare se l’angolo è aperto ma non sufficientemente drenante (glaucoma ad angolo aperto), se il drenaggio dell’angolo è parzialmente bloccato (glaucoma ad angolo chiuso) oppure se l’iride è posizionata o conformata in modo tale da poter bloccare il drenaggio dell’angolo (glaucoma ad angolo stretto). Lo strumento Pentacam permette uno studio più accurato dell’angolo irido corneale tramite una precisa misurazione e visualizzazione dello stesso.

  • Studio del nervo ottico (oftalmoscopia). L’oftalmoscopio è uno strumento che permette allo specialista di studiare la morfologia del nervo ottico ingrandendone ed ottimizzandone l’immagine. L’esame si esegue previa instillazione di collirio midriatico. Un nervo ottico normale è costituito da un milione di sottili fibre nervose e presenta una colorazione rosea ; il glaucoma provoca la morte di alcune di queste fibre nervose conferendo al nervo ottico un colore pallido ed una caratteristica forma concava che si accentuano con la progressione della malattia. Nello studio morfologico e funzionale del nervo ottico siamo oggi supportati da una diagnostica computerizzata che permette tramite calcoli statistici di valutare la tendenza alla progressione del glaucoma (HRT)

  • Esame del campo visivo. Questo esame serve a ricercare la presenza di scotomi nello spazio visivo. Gli scotomi sono aree di non visione (scotomi assoluti) o di ridotta sensibilità visiva (scotomi relativi). Questo test si esegue mediante un apparecchio chiamato perimetro. L’esame si esegue occludendo un occhio al paziente che, seduto e appoggiato ad una mentoniera, dovrà fissare una mira posta di fronte ad esso all’interno di una cupola. L’apparecchio invierà un rumore e una serie di piccoli punti luminosi di differenti intensità verranno proiettati in ogni punto all’interno della cupola. Al paziente viene chiesto di premere un pulsante ogni volta che percepisce uno stimolo luminoso. Per testare l’attenzione del paziente e l’attendibilità dell’esame non sempre al segnale acustico corrisponde l’invio di uno spot luminoso. Questo esame ripetuto ogni sei – dodici mesi permette, tramite il confronto con gli esami precedenti, di valutare la progressione e lo stato del glaucoma. Il campimetro computerizzato Humphrey presente nel nostro studio è attualmente considerato lo strumento di riferimento dall'European Society of Glaucoma.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL GLAUCOMA
La terapia di elezione del glaucoma è rappresentata dall’uso quotidiano di colliri che agiscono abbassando i valori della pressione oculare in due modi: diminuendo la produzione di umore acqueo o incrementandone il deflusso attraverso l’angolo irido-corneale.

CHIRURGIA DEL GLAUCOMA
La chirurgia del glaucoma si prefigge di abbassare la pressione oculare incrementando il deflusso di umore acqueo.

LASER TRABECULOPLASTICA
La Laser trabeculoplastica è spesso usata nel trattamento del glaucoma ad angolo aperto. Ne esistono due tipi: Argon Laser Trabeculoplastica (ALT) e Laser Trabeculoplastica Selettiva (SLT).
Nella Argon Laser Trabeculoplastica il laser produce piccole bruciature nella rete del trabecolato che migliorano il passaggio dell’umore acqueo pur non creando nuove vie di deflusso. :
La Laser Trabeculoplastica Selettiva consiste nell’esecuzione di stimolazioni termiche a livello del trabecolato tali da determinare un incremento della sua capacità di deflusso con conseguente riduzione della pressione intraoculare. La lunghezza d’onda usata, selettiva per le cellule del trabecolato, permette di ridurre i danni ai tessuti circostanti a differenza delle trabeculoplastiche convenzionali.
Sebbene si ottengano buoni risultati, molti pazienti sottoposti a trabeculoplastica devono comunque continuare la loro terapia con colliri e circa il cinquanta per cento delle persone sottoposte a questo trattamento hanno registrato un nuovo aumento della pressione oculare entro cinque anni. La trabeculoplastica può essere usata come primo come prima linea di trattamento in pazienti riluttanti all’uso di colliri o incapaci di instillarli regolarmente e correttamente.

IRIDOTOMIA LASER E IRIDECTOMIA
L’iridotomia Yag consiste nell’eseguire un foro a tutto spessore nel tessuto irideo al fine di annullare il gradiente pressorio tra camera anteriore e posteriore e per eliminare il blocco pupillare che partecipa a determinare la chiusura angolare. E’ indicato nei casi di angolo irido-corneale occluso o occludibile, nel blocco pupillare e nel glaucoma pigmentario allo stato iniziale per ridurre la dispersine di pigmento. Nei casi in cui l’iridotomia non sia sufficiente a risolvere un attacco di glaucoma acuto può essere praticata una iridectomia periferica che consiste nell’asportazione di una porzione di iride in moda ripristinare il deflusso attraverso l’angolo irido-corneale. L’iridectomia periferica si pratica in sala operatoria ma si rende raramente necessaria poiché nella maggior parte dei casi il glaucoma ad angolo chiuso viene risolto con successo mediante la terapia medica e l’iridotomia.

TRABECULECTOMIA
Con la trabeculectomia viene creato un piccolo sportello di sclera e una bozza di filtraggio viene fatta sotto la congiuntiva (la sottile membrana che copre la parte bianca dell’occhio). Essa appare come una protuberanza nella parte bianca dell’occhio al di sopra dell’iride ma abbastanza in alto da essere nascosta dalla palpebra. L’umore acqueo può ora defluire attraverso lo sportello sclerale fino alla bozza dove sarà assorbito dai vasi sanguigni intorno all’occhio. Con questa tecnica la pressione viene controllata in tre pazienti su quattro e sebbene si rendano necessari periodici controlli tonometrici, molti pazienti sospendono l’uso di colliri dopo questo intervento. Qualora il nuovo canale di deflusso si occluda o troppo liquido venga drenato dall’occhio si ha l’indicazione per un’ altra tecnica chirurgica.

APPLICAZIONE DI SHUNT
Lo shunt è un drenaggio artificiale che viene impiantato nell’occhio attraverso una piccola incisione. Esso riconduce l’umore acqueo alla congiuntiva dove viene riassorbito dal circolo sanguigno. Una volta cicatrizzato la valvola non è facile da vedersi a meno che non si guardi in basso sollevando la palpebra superiore.
Come abbiamo descritto, ci sono diversi modi per trattare un glaucoma. Sebbene alcune persone possano avere effetti collaterali dal trattamento medico o chirurgico tali rischi dovrebbero essere valutati con la prospettiva che un glaucoma non trattato rappresenta sicuramente un rischio maggiore in termini di perdita della visione.

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Studio oculistico
Dott. Gian Carmelo La Mattina